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脑梗死的护理查房范文 脑梗塞的护理查房课件ppt

2018年01月14日 来源:脑梗死的护理查房范文 大字体小字体

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  脑梗塞护理查房时间: 2011年6月29日地点:主持人:   主讲人:参加人员:本科室护理人员       目 录1概述2护理评估3护理诊断4护理目标5护理措施6护理评价7健康教育8出院指导       概  述病因脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉,许多病人有家族史。多见于45~70岁中老年人。先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病,有的病人一觉醒来,发现口眼歪斜,半身不遂,流口水,吃东西掉饭粒,举不动筷子,这就是发生了脑梗塞,常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感,说话不清,一过性眼前发黑,头晕或眩晕,恶心,血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微,持续时间短暂,常常被人忽视。类型 脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。(一)非栓塞性脑梗塞的病因有:1.动脉硬化症在动脉血管壁内,出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2.动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变,管腔狭窄而形成血栓。3.高血压可引起动脉壁的透明变性,动脉内膜破裂,使血小板易于附着和集聚而形成血栓。4.血液病红细胞增多症等易发生血栓。5.机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫,可以出现血管闭塞的改变。(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多,主要为心源性与非心源性两类:1.心源性急性或亚急性心内膜炎,一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物,脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病,出现房颤时更易将栓子脱落,均可造成脑栓塞。2.非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。中医的认识及治疗本病中医称中风,由于发病后一般意识清楚,因此多属中风中经络。关于中风的病因学说,唐宋以前多以“外风”学说为主,以“内虚邪中”立论,如《金匮要略》认为:络脉空虚,风邪乘虚入中。唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论,可谓中风病因学说上的一大转折。如刘河间力主“心火暴盛”;李东垣认为“正气自虚”,朱丹溪主张“湿痰生热”;王履从病因学角度归类提出“真中”、“类中”,其中有外邪侵袭而引发者称为真中,无外邪侵袭而发病者称为类中。张景岳又倡导“非风”之说,提出“内伤积损”的论点。    护理评估现病史:患者毛毛,女性,63岁,主因“右侧肢体活动不灵30h”来我院就诊,门诊于2011年6月12日01:00以“脑血管意外、高血压”收住我科。首测T:36.8度P80次/分R20次/分Bp145/85mmhg。观察患者神志清楚,言语不清,伸舌右偏,急性病容,表情痛苦,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。右侧肢体肌力约三级,遵医嘱予一级护理,低盐低脂易消化饮食,吸氧2升/分,予溶栓、活血化瘀、营养脑细胞、降压等对症治疗。既往史:既往高血压十三年,最高Bp180/110mmhg,不规律口服降压药物治疗。辅助检查: 6月12日CCT示:脑实质未见明显异常密度; 6月12日生化示:TG2.3mmol/l↑                K+ 3.3mmol/l↓; 6月12日血常规示:未见异常; 6月13日CCT示:右侧脑室旁白质脑梗塞; 6月13日EKG示:窦性心律;中医辨证及证属患者老年女性,年老体虚,脉络易侵,口齿不清,肢体不灵,舌红,脉滑,属中风范畴,四诊合参辨证为肝肾阴虚之证。证属:肝阳上亢初步诊断中医诊断:               中风(肝阳上亢) 护理诊断一.调节颅内压能力下降二.营养失调:低于机体需要量三.皮肤完整性受损的危险四.便秘五.语言沟通障碍六.躯体移动障碍七.潜在并发症出血一、调节颅内压能力下降: 与水肿压迫脑组织有关      预期目标: 生命体征正常,无颅内高压症状出现   护理措施1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2)安置舒适的体位,保持病房安静舒适。3)根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4)如果出现颅高压征象时及时通知医生,并做好各准备工作。5)有出现呕吐时及时将头转向一边,注意保持呼吸道通畅。  护理评价患者生命体征正常,无颅内高压出现。二、营养失调:低于机体需要量与摄入困难有关      预期目标:病人保持良好的营养状态 护理措施1)给予糊状流食或半流食,小口进食。2)保证每日的输液量。3)鼓励自己进食,少量多餐,循序渐进。 护理评价患者神志清楚,5月14日可使用健侧肢体自己进食。三、皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关      预期目标:皮肤完整无破损  护理措施1)保持床单位干燥整洁。2)加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。3)进高蛋白高维生素富热量食物。4)每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用品。5)静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。  护理评价患者住院期间皮肤完整无破损四、便秘:与长期卧床,食物缺乏粗纤维有关     预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次  护理措施1)行顺时针腹部按摩。2)鼓励患者多饮温开水。3)指导用开塞露塞肛,必要时按医嘱使用缓泻剂。4)鼓励病人养成定时排便习惯。  护理评价患者在开塞露辅助下每天排便一次。五、语言沟通障碍:与语言中枢功能受损有关      预期目标:能用简短的文字或其它方式有效的   表达基本需要,保持沟通能力。  护理措施1)要多接触病人,了解病人痛苦,让病人保持心情舒畅,消除紧张心理。2)尽早地诱导和鼓励患者说话,耐心纠正发音,从简到繁,如“e”、“啊”、“歌”等,反复练习坚持不懈。3)配合针刺哑门、通里、廉泉等穴,这利于促进语言功能的改善和恢复。  护理评价5月15日患者能用简单的文字表达自己的感受。六、躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关            预期目标:病人躯体活动能力增强    护理措施1)安置舒适的体位,患肢保持功能位。2)向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系,指导进行患肢被动功能锻炼。3)按摩患侧肢体,帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动,帮病人经常用热水浸泡患侧肢体,促进其血液循环;肢体被动运动方法是从小到大,循序渐进。4)告知患者前半年锻炼的正要性。   护理评价现患者肢体肌力无明显改善。七、潜在并发症:出血与患者应用溶栓药有关      预期目标:患者无出血倾向 护理措施1)密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2)密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3)观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。 护理评价患者住院期间,无脑出血及内脏出血倾向。           健康教育从三方面做健康教育:1、心理护理:Ⅰ多与病人接触交流,了解其心理动态情绪,鼓励家属多探视;Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的,消除紧张情绪,使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导:Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物,丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量,饮食要有规律,切忌暴饮暴食或过分饥饿。3、休息活动指导:Ⅰ急性期卧床休息,应取平卧位,注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。Ⅱ病情稳定后,应尽早进行床上,床边及下床活动,主动运动患肢。     出院指导1、指导患者出院后注重休息,逸事,增加营养,增强体质。2、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。3、坚持按时服药,巩固疗效,口服阿司匹林要注意观察有无黑便情况。4、注意保持皮肤清洁。5、定时监测血压,定期复诊。ThankyouTHEEND

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